慢性病的筛查：通过项目建立的数字化筛查模型，自动识别高风险人群，运用目前国内最新一代AI检验检查设备，为高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中高风险人群提供早筛、早诊服务。

①完善的慢性病健康档案：为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容：个人基本信息、实验室检查信息、体格检查信息、影像学检查信息、诊断信息、治疗信息、临床随访记录、健康评价。

知识库共享：将大型医院专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。基层患者可以通过系统直接学习到权威专家积累的知识经验。

随访评估管理：根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案，评估慢病患者身体状态，为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。

自动化信息提醒：根据医生的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种信息提醒。

运动管理：根据患者的实际情况，由专家制定出适合的运动管理方案，并结合运动仪，以无线方式，直接将运动数据实时的传递到系统服务器。根据实时的运动数据，定期对运动方案进行调整，让患者的运动更加科学合理，防治运动过度和不足，为慢性病的治疗提供有益帮助。

饮食管理：结合患者的实际情况，为慢性病患者制动出合理的饮食计划。对患者每天的饮食做出适当的指导，并长期跟踪、调整，系统自动根据食物营养模型和热量模型，自动计算患者摄入食物的营养成分和热量，并可与专家制定的方案进行比较。使得慢性病患者的饮食得以科学、合理的控制。

用药及病情管理：患者将自己日常用药情况和病情情况在系统中进行记录，由后台的专家结合慢性病患者的实际情况，对患者的用药和病情进行指导。帮助患者正确用药，更好的进行治疗和康复。

健康教育：系统集成慢性病的成因、类型、治疗、用药、心里、运动、康复等各种相关知识，为慢性病患者学习和了解慢性病相关知识提供健康教育支持。并通过健康教育让慢性病患者能够自我控制、纠正不良、不科学的生活习惯和危险因素，促进患者自觉的配合医生的治疗方案，更好的进行慢性病的治疗。

医患交互咨询平台：患者可以向专家就慢性病的相关问题进行咨询，医生就相关的问题进行回答。帮助医生家和患者进行有效的沟通和交互，为慢性病就诊过程中的各种问题和情况进行交互。

物联网数据采集与监测：利用手机互联网、物联网技术可实时地将患者血压、血糖、心率、体重、血氧等检测结果反馈给医生，再通过网络达到对患者康复过程动态评估和治疗方案调整。