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近期媒体和网络上出现很多关于医保改革、延迟退休、放开三胎生育等热点事件的讨论。在这些政策调整的背后，是我国人口快速老龄化的严峻现实。在国家统计局分类的全国35个一二线城市中，有20个城市人均预期寿命大于80岁，占比约57.14%。具体来看，一线城市的平均预期寿命约83.37岁，二线城市的平均预期寿命约79.7岁。

    （以上数据来自各省市统计局、卫健委官网，为截至2022年10月19日公布的2021年数据。）另外据国家卫建委相关人士预测，到2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，这意味着我国进入重度老龄化阶段。到2050年前后，我国老年人口规模和比重、老人抚养比（60岁以上人口占总人口的比例）以及社会抚养比（不劳动人口包括老年人、儿童和残疾人口占劳动人口比例）将相继达到峰值。

  我国是社会主义国家，党和政府高度重视民生问题。在二十大报告中总书记多次强调人民至上的原则、贯彻以人民为中心的发展思想，在幼有所育、病有所医、老有所养、弱有所扶上持续用力。报告中特别提到要“推进健康中国建设。人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志。

     把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策。优化人口发展战略，建立生育支持政策体系，降低生育、养育、教育成本。实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业，优化孤寡老人服务，推动实现全体老年人享有基本养老服务。”

  根据中国老年学和老年医学学会老龄金融分会、清华大学银色经济与健康财富发展指数课题组、大家保险集团有限责任公司发布的《中国城市养老服务需求报告（2021）》显示，超八成城里人愿意选择在城市中心养老。按年龄段分析，老人在80岁以上这个年龄分组中，69.7%的人选择城市中心养老，30.3%的人选择城郊养老，年龄越大对城市中心养老的接受度上升趋势明显，非活力阶段老人首选城市中心养老模式。

         优势包括“离市中心近，生活便利，交通便利”、“方便子女/亲人探望”、“熟悉的生活圈/社交圈”、“开放的环境，和城市融为一体”、“临近三甲医院”、“离家近”。该报告显示，居家养老占比最大，但正在小幅下降，更多人接受机构养老与当前的少子化趋势相关。

  本文主要讨论城市老年人口的养老问题。根据我本人对中科院某研究所退休人员养老方式的调研，老年人独自居家养老占比最大达到80%以上，选择机构养老以及与子女同住的比重都不足10%。从立法上看，我国于1996年出台了“中华人民共和国老年人权益保障法”，其中第十三条规定：“老年人养老以居家为基础，家庭成员应当尊重、关心和照料老年人。”可见居家养老是主流的养老方式，但是老年人口在居家养老过程中会遇到一些实际困难，包括但不限于：

     比如缺乏经验：家庭护理者可能缺乏照顾老年人的经验，从而导致对老年人的护理不够充分。另外家庭护理者可能需要长时间护理老年人，这可能使他们压力过大并与其他社会角色冲突：家庭护理者可能有其他的社会角色，例如工作、家庭责任，这可能导致他们在护理老年人方面面临冲突；

  针对上述城市老龄人口居家养老面临的困难，我的建议如下：

  有数据表明老年人定期去医院看病的比例约为70%并且老年人中患慢性疾病的人比急性疾病的人要多得多。通常病情发展缓慢。社区医院应该尝试将家作为病房，街道是走廊，社区医院是护士站。老年患者不需要住院，改由医生和护士把医疗送到家里。这与“老年人权益保障法”中第四十九条：“各级人民政府和有关部门应当将老年医疗卫生服务纳入城乡医疗卫生服务规划，将老年人健康管理和常见病预防等纳入国家基本公共卫生服务项目。鼓励为老年人提供保健、护理、临终关怀等服务。国家鼓励医疗机构开设针对老年病的专科或者门诊。医疗卫生机构应当开展老年人的健康服务和疾病防治工作。”以及第五十六条：“医疗机构应当为老年人就医提供方便，对老年人就医予以优先。有条件的地方，可以为老年人设立家庭病床，开展巡回医疗、护理、康复、免费体检等服务。”的立法精神是相符合的。

  建立城市社区24小时待命的巡视上门照护（护工）、24小时待命的上门看护（护士）、24小时待命的上门医疗（医生）体系。具体说来照护（护工）主要负责日常进食、排泄、保持清洁（洗澡等）；如无特别情况，看护（护士）的频率可以固定为一周或者双周一次，主要负责观察老年人是否处于稳定的状态，是否需要请医生上门；上门医疗的频率可以固定为每月一次，或者根据看护（护士）的建议进行。大量实际案例表明，即使卧床不起的老年人也并不需要医护人员24小时守在身边。

     即使住院或者在养老机构，工作人员也只是隔几个小时过来巡视一次，每次停留的时间也并不长，通常5分钟左右。由于城市社区内的移动成本相对可控，比如可以骑电动车等，可以预见，如果建立起24小时待命的体系，医院与上门看护的区别可能仅仅在于同样是按下呼叫电话，医院里的护士会在5分钟内赶来，而上门看护需要15分钟，仅此而已。由于前面提到的老龄人口通常是慢性病，这个响应时间完成可以接受。

  将上述的体系进行商业化，即定时巡视、随时待命的短时间上门照护。每天巡视4-6次，每次停留15-20分钟，再配合紧急求救电话，就可以做到24小时不间断保障。这与“老年人保障法”中第四十六条：“国家建立健全养老服务人才培养、使用、评价和激励制度，依法规范用工，促进从业人员劳动报酬合理增长，发展专职、兼职和志愿者相结合的养老服务队伍。国家鼓励高等学校、中等职业学校和职业培训机构设置相关专业或者培训项目，培养养老服务专业人才。”的立法精神相符合。同时也可以拉动相关就业。